Ein geriatrischer Fallbericht aus der Uro-Onkologie – Dr. med. C. Linné, Dresden

Von einem kooperierenden urologischen Kollegen wurde uns im Herbst 2020 die Patientin zur Frage einer systemischen Therapie bei einem progredienten metastasierten Nierenzellkarzinom vorgestellt.

Diagnose und Vortherapie

2015 war bei der damals 81-jährigen Patientin anlässlich einer Routine-Sonographie ein Nierentumor am unteren Pol der rechten Niere festgestellt worden. Es erfolgte kurze Zeit später eine Teilresektion der rechten Niere. Histologisch fand sich ein klarzelliges Nierenzellkarzinom Stadium pT3a cN0 cM0 V0 L0 R0 G2. Im weiteren Verlauf erfolgte durch den primär behandelnden urologischen Kollegen eine regelmäßige Kontrolle mittels Sonographie und CT-Kontrollen. Hier wurde Ende 2019 eine tumorsuspekte Läsion in der rechten Lunge nachgewiesen; diese war bei der kurzfristig angesetzten CT-Kontrolle größenzunehmend. Gemäß dem Patientenwunsch wurde diese Läsion Anfang 2020 chirurgisch entfernt, wobei der Metastasen-Verdacht histologisch bestätigt wurde. Bei ansonsten fehlenden Metastasen wurde die Nachsorge mit engen bildgebenden Kontrollen fortgesetzt. Dabei wurden im Herbst 2020 erneut metastasenverdächtige Veränderungen in der Lunge und zusätzlich eine neue Raumforderung im Pankreasschwanz beschrieben, wobei auch hier der Verdacht auf eine Metastasierung vom befundenen Radiologen ausgesprochen wurde.

Nach Vorstellung der Befunde im Tumorboard wurde bei der Besprechung der therapeutischen Optionen eine erneute operative Therapie der Patientin ausdrücklich abgelehnt; grundsätzlich bestand aber ein Therapiewunsch. Daher erfolgte die Vorstellung bei uns zur Frage einer systemischen Therapie.

Anamnese

Es stellte sich seinerzeit eine 86-jährige in altersentsprechend befriedigendem Allgemeinzustand (Körpergröße 166 cm, Gewicht 69 kg; Karnofsky-Index
70-80 %) vor. Bei der Anamnese kam neben einem medikamentös gut eingestellten arteriellem Hypertonus und einer ebenfalls medikamentös behandelten Hypercholesterinämie auch eine Polymyalgia rheumatica zur Sprache. Diese wurde seinerzeit gerade mit Methotrexat (MTX) erfolgreich behandelt. Nach Rücksprache mit dem behandelnden Rheumatologen sollte diese Therapie zum damaligen Zeitpunkt möglichst noch 6-8 Monate fortgesetzt werden.

Theorie: Die Optionen

Gemäß der IMDC-Kriterien fand sich bei der Patientin mit einem negativen Risikofaktor eine mittlere Prognose (intermediäres Risikoprofil, eher in Richtung gutes Risikoprofil gehend). Prinzipiell wäre somit gemäß der S3-Leitline Nierenzellkarzinom¹ eine Kombinationstherapie mit einem Tyrosin-Kinase-Inhibitor (TKI) und einem Checkpoint-Inhibitor (CI) (seinerzeit die Kombination Pembrolizumab/Axitinib oder Avelumab/Axitinib) bzw. eine Kombination zweier CI (Ipilimumab/Nivolumab) anzustreben. Aufgrund der Tatsache, dass bei der Patientin eine immunbeeinflussende Therapie (MTX) gerade am Laufen war und unter Berücksichtigung des Alters und der Ko-Morbiditäten wurde hiervon jedoch nach ausführlicher Information und Einverständnis der Patientin Abstand genommen. Zur Frage stand somit zunächst eine TKI-Monotherapie; hier in erster Linie Sunitinib oder Pazopanib (Tivozanib als dritte Option wäre zumindest denkbar gewesen). Bei der Besprechung möglicher Nebenwirkungen der jeweiligen TKI-Medikamente berichtete die Patientin über ein geliebtes Hobby von ihr: regelmäßiges Musizieren. Daher hatte die Patientin auch große Befürchtungen bezüglich der Ausbildung eines Hand-Fuß-Syndroms, zumal Sie infolge ihrer rheumatischen Erkrankung ohnehin schon mit ihrem Handgefühl leichte Probleme angab. Somit fiel die Wahl auf den TKI Pazopanib.

Es wurde zunächst mit einer Dosierung von 400 mg/d begonnen, bei akzeptabler Verträglichkeit konnte diese Menge aber nach 14 Tagen auf 800 mg täglich gesteigert werden. Im weiteren Verlauf musste diese Dosierung nach 2 Monaten wegen Nebenwirkungen auf 600 mg/d reduziert werden; bei dieser Dosierung blieb es aber im weiteren Verlauf. Die bildgebenden Kontrollen nach 11 Wochen wiesen einen Rückgang der Metastasierung auf, die weiteren bildgebenden Kontrollen zeigten über einen Zeitraum von 18 Monaten einen weitgehend stabilen Verlauf der Metastasierung. Im Spätsommer 2022 wurden aber neben einer Progression der bekannten Metastasen auch mehrere neue Filiae im Bereich der Lunge und des Mediastinums beschrieben. Bei einem mäßig reduzierten AZ Karnofsky-Index 60-70 % und einem Barthel-Index von 80 Punkten bestand bei der Patientin weiterhin ein Therapiewunsch. Die MTX-Therapie war bereits Ende 2021 planmäßig beendet worden, eine weitere Therapie der Polymyalgia rheumatica war gemäß des konsultierten Rheumatologen nicht erforderlich. Daher wurde im September 2022 die systemische Therapie des Nierenzellkarzinoms auf die Gabe von Nivolumab i.v. umgestellt. Hierzu erhielt die Patientin tagesstationär ein Port-System. Bei guter Verträglichkeit konnte die initial 14-tägige Gabe nach kurzer Zeit auf den üblichen 4-Wochen-Zyklus ausgedehnt werden. Die erste bildgebende Kontrolle nach 12 Wochen wies eine Stabilisierung bzw. eine leichte Größenabnahme der Metastasen auf. Auffallend waren im Rahmen der Kontrollen geringe und schnell reversible Anstiege der Leberfunktionsparameter (welche entgegen der Erwartung bei der Therapie mit Pazopanib nicht wesentlich verändert waren) sowie ein kontinuierlicher Anstieg des TSH und im Verlauf ein Abfall des T3 und T4, so dass hier nach Absprache mit der Hausärztin der Patientin eine Thyroxin-Substitution begonnen wurde. Kontrollen der Hypophysen-Parameter zeigten bislang keine relevanten Auffälligkeiten, so dass die Therapie mit Nivolumab zunächst fortgesetzt wird.