Dieser Inkontinenzfragebogen ist ein einfaches Hilfsmittel zur Feststellung der Form einer Harninkontinenz und ihrer Ausprägung.

Personal Data
Wie oft verlieren Sie ungewollt Urin?
Wie groß sind die Urinmengen, die Sie verlieren?
Das verlieren von Urin
In welchen Situationen verlieren Sie Urin?
Frauen: Haben Sie Kinder geboren?
Männer: Hatten Sie Operationen an der Prostata?
Wie häufig müssen Sie täglich Wasser lassen?
Müssen Sie auch nachts Wasser lassen?
Verlieren Sie auf dem Weg zur Toilette Urin?
Wenn Sie Harndrang verspüren, müssen Sie dann sofort gehen oder können Sie noch abwarten?
Verspüren Sie plötzlich starken Harndrang und verlieren Sie kurz darauf Urin, ohne dass Sie es verhindern können?
Verlieren Sie nachts im Schlaf Urin?
Besteht häufiger, kaum unterdrückbarer Harndrang?
Der häufige, kaum unterdrückbare Harndrang ist für mich
Haben Sie das Gefühl, dass die Blase nach dem Wasserlassen vollkommen leer ist?
Können Sie den Harnstrahl willkürlich unterbrechen?
Wie viel wiegen Sie?
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